德润公司成立于2020年，注册资本1000万元，营业范围为食品、农副产品加工销售等，基本的产品为腌制萝卜。企业现有员工15人，其中临时雇工8人（死亡的4人均为临时雇工）。企业占地面积1.2万平方米，厂房为单层建筑，如图1。事故发生在腌制车间，车间内有123个腌制池。

  萝卜腌制工艺流程为：清理萝卜→加盐浸泡后脱水除泥沙→捞出萝卜换池→加盐覆盖塑料膜浸泡15天→捞出萝卜装箱出售。

  发生事故的腌制池现场照片如图2所示，池长9.5米、宽5米、深3.5米。据了解，德润公司7月下旬已将萝卜从腌制池捞出，池内残留少量萝卜和腌制盐水，深度约0.8米，至事发当日已放置约1个月。

  8月31日早上，德润公司负责人安排张某等3人对腌制车间内的腌制池进行抽水作业。

  16时50分，张某进入腌制池内清理潜水泵堵塞物，中毒晕倒，另2人先后下池施救时晕倒。随后，企业负责人和其他工人赶到腌制池边，另1名员工下池救人，也晕倒在池中。

  17时30分，其他工人通过长杆，相继捞起4名晕倒员工，4名员工经抢救无效死亡。

  8月31日20时，经应急管理部门和公安部门现场人员勘查，检验测试发现发生意外事故的腌制池硫化氢浓度已超出检测仪最高可测量值100ppm。

  初步判断,事故腌制池未及时清洗整理，残留的萝卜和腌制盐水经过1个月持续厌氧发酵，产生大量硫化氢等有毒有害化学气体。工人在未进行通风、检测，未佩戴任何安全防护装备情况下，进入腌制池中清理水泵，吸入硫化氢气体中毒晕倒，其他3名工人在没有采取对应保护措施的情况下陆续进入池内盲目施救导致事故扩大。

  一是企业有限空间作业安全管理流于形式。德润公司有限空间作业安全管理制度、安全培训制度形同虚设，照搬照抄。企业未辨识出有限空间硫化氢中毒风险。作业现场未设置明显的安全警示标志。企业没有组织员工开展有限空间培训和应急救援预案演练。

  二是有限空间作业安全防护及救援装备缺失。企业只配备了2台气体检测报警仪，未配备正压式空气呼吸器或高压送风式长管呼吸器、全身式安全带等防护用品和应急救援装备。配备的自吸过滤式防毒半面罩选配的滤毒盒选型错误，只能用于防护有机气体或蒸气，不适用于硫化氢气体防护。

  三是员工缺乏硫化氢中毒风险认知，不具备救援技能，违规冒险作业、盲目施救。员工对腌制池有几率存在的硫化氢中毒等风险认知严重不足，未落实有限空间作业审批制度和操作规程，未按照“先通风、再检测、后作业”要求，违规冒险作业，其他员工未采取任何安全保护措施盲目下池施救。

  四是基层部门有限空间专家指导服务不到位。辽宁省、盘锦市虽然以点带面开展了重点县、重点企业专家指导服务，但盘县未将该企业纳入有限空间指导服务台账，未对该企业组织专家指导服务工作。

  有限空间是指封闭或部分封闭、进出口受限但人能进入，未被设计为固定工作场所，通风不良，易造成有毒有害、易燃易爆物质积聚或氧含量不足的空间。分为地下有限空间、地上有限空间和密闭设备3类。

  ❶地下有限空间，如地下室、地下仓库、地下工程、地下管沟、暗沟、隧道、 涵洞、地坑、深基坑、废井、地窖、检查井室、沼气池、化粪池、污水处理池等。

  ❸密闭设备，如船舱、贮（槽）罐、车载槽罐、反应塔（釜）、窑炉、炉膛、 烟道、管道等。

  ❷ 设备设施的安装、更换、维修等作业，如进入地下管沟敷设线缆、进入污水调节池更换设备等。

  ❸ 涂装、防腐、防水、焊接等作业，如在储罐内进行防腐作业、在船舱内进行焊接作业等。